Kliento anketa

Pasirinkite dominančias paslaugas

Namų tvarkymas

 Taip

 Ne

Grindų plovimas

 Taip

 Ne

Skalbimas

 Taip

 Ne

Lyginimas

 Taip

 Ne

Maisto ruošimas

 Taip

 Ne

Maisto produktų pirkimas

 Taip

 Ne

Aprašykite reikalingus atlikti darbus

Vaiko maitinimas

 Taip

 Ne

Vaiko prausimas

 Taip

 Ne

Laisvalaikis su vaiku

 Taip

 Ne

Vaiko suruošimas miegui

 Taip

 Ne

Aprašykite kitą reikalingą pagalbą

Kokį gyvūną reikia prižiūrėti?

Kokia priežiūra reikalinga gyvūnui?

Prižiūrimo asmens adresas

Prižiūrimo asmens telefonas

Jeigu esate šeimos narys - nurodykite giminystės ryšį su prižiūrimuoju asmeniu

Kontaktinio asmens adresas

Svarbi informacija apie kontaktinį asmenį

Paslaugų gavėjas ir kiti šeimos nariai gyvena kartu?

 Taip

 Ne

Ar yra antras asmuo, kuriam reikalinga pagalba?

Alzheimerio liga

 Taip

 Ne

Silpnaprotystė / demencija

 Taip

 Ne

Gulintis lovoje

 Taip

 Ne

Pragulos

 Taip

 Ne

Šlapimo nelaikymas

 Taip

 Ne

Stoma (dirbtinis žarnyno / šlapimo išvedimas)

 Taip

 Ne

Įvestas nuolatinis kateteris

 Taip

 Ne

Problemos su stemple

 Taip

 Ne

Klausos problemos

 Taip

 Ne

Širdies ir kraujotakos ligos

 Taip

 Ne

Negalintis vaikščioti / Neįgaliojo vežimėlyje

 Taip

 Ne

Psichikos sutrikimai

 Taip

 Ne

Jeigu yra psichikos liga, patikslinkite kokia

Išsėtinė sklerozė

 Taip

 Ne

Navikas, auglys

 Taip

 Ne

Jeigu yra navikas, patikslinkite

Aukštas / Žemas kraujospūdis

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl kraujospūdžio sutrikimo

Diabetas

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl diabeto

Parkinsono liga

 Taip

 Ne

Kitos ligos

Bendravimo įgūdžiai / komunikabilumas

 Geri

 Apriboti

Pvz.: ne viską atsimena po įvykusios traumos

Dezorientacija

 Laike

 Vietoje

 Asmenyje

 Nėra dezorientacijos

Asmuo yra agresyviai nusiteikęs

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl agresijos

Prižiūrimam asmeniui reikalinga pagalba judant

 Taip

 Ne

Naudojamos pagalbinės priemonės

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl mobilumo

Kita (mobilumas)

Yra šios pagalbinės priemonės

 Lazda

 Vaikštynė

 Neįgaliojo vežimėlis

 Medicininė daugiafunkcinė lova

 WC kėdė

 Lovos keltuvas

 Vonios keltuvas

 Laiptų keltuvas

Kita (pagalbinės priemonės)

Reikia pagalbos naktį

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl pagalbos naktį

Prižiūrimam asmeniui priskirtas neįgalumo lygis

 Taip

 Ne

Neįgalumo lygis

 Lengvas

 Vidutinis

 Sunkus

Dėl asmens neįgalumo lygio yra paduotas prašymas

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl neįgalumo prašymo

Ambulatorinės priežiūros tarnybos paslaugos

 Taip

 Ne

Patikslinimas dėl ambulatorinių paslaugų

Gyvenamoji vieta

 Namas

 Butas

Plotas, kuriame bus palaikoma švara (kv. m.)

Kuris auštas: 1, 2 aukštas, 3 ar kitas aukštas

Kita (gyvenamoji vieta)

Naminiai gyvūnai – jei taip, kokie

Be to, svarbu žinoti (papildoma informacija)

Darbuotojo darbas buityje

 Valymas

 Tvarkymas

 Valgio ruošimas

 Skalbimas

 Lyginimas

 Kita…

Kita…

Keliems asmenims reikalinga pagalba buityje

Kitos darbuotojo paslaugos

 Pagalba apsirengiant / nusirengiant

 Pagalba prausiantis

 Pagalba tualete

 Sauskelnių keitimas

 Kita…

Kita…

Užimtumo paslaugos

 Pasivaikščiojimai

 Pasikalbėjimai

 Skaitymas

 Stalo žaidimai

 Kita…

Kita…

Pageidauju, kad kandidatas gyventų kartu su prižiūrimuoju asmeniu

 Taip

 Ne

Patikslinkite, kodėl prižiūrimam asmeniui reikalinga priežiūra visą parą?

Lūkesčiai darbuotojui / -ai

Pageidaujama darbo pradžia

Darbuotojo darbo laikas

Numatoma darbo trukmė

Lytis

 Moteris

 Vyras

 Nesvarbu

Amžius:

Kandidatas turi būti tvirtai sudėtas asmuo

 Būtinai taip

 Nebūtina

Pageidaujamos rekomendacijos

 Taip

 Ne

Pageidaujamas nerūkantis asmuo

 Taip

 Ne

Pageidaujamas gyvūnų mėgėjas

 Taip

 Ne

Reikalingas vairuotojo pažymėjimas

 Taip

 Ne

Vairuojamo automobilio pavarų dėžė

 Automatinė

 Mechaninė